요양급여 적용기준 개정 안내
2024년 8월 1일부터 시행되는 이번 개정은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 일부 개정하여 요양기관의 운영을 효율적으로 관리하고, 요양급여의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항을 명확히 하기 위한 목적을 가지고 있다. 주요 변경 사항은 요양기관의 신고 의무 강화와 진료협력센터 운영현황에 대한 산정 방법의 구체화로 요약된다.
1. 요양기관의 신고 의무 강화
이번 개정에서는 요양기관이 진료협력센터 운영현황을 건강보험심사평가원에 통보해야 하는 의무가 강화되었다. 이는 회송료를 산정하고자 하는 요양기관에 적용되며, 운영현황을 미제출할 경우 회송료를 산정할 수 없게 된다. 이러한 조치는 요양기관의 운영 투명성을 높이고, 진료협력센터의 효율적인 운영을 도모하기 위한 것이다.
2. 진료협력센터 운영현황
진료협력센터의 운영현황에 대한 신고 및 산정 방법이 구체화되었다. 주요 내용은 다음과 같다.
- 전담 인력: 진료의뢰 및 회송 업무를 담당하는 인력으로, 전일제 근무자는 월평균 40시간 근무 시 1인으로 산정된다. 단시간 근무자의 경우, 근무 시간에 따라 산정 비율이 달라지며, 32시간 이상 36시간 미만은 0.8인, 36시간 이상 40시간 미만은 0.9인으로 산정된다. 타 부서 순환 근무자 및 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우는 산정 대상에서 제외된다.
- 병상 수: 요양기관의 신고된 병상 수를 기준으로 하며, 전전월 15일자 허가병상수로 산정된다. 이는 요양기관의 실제 운영 상황을 반영하기 위한 조치이다.
3. 회송료 산정 기준
회송료는 진료협력센터의 운영현황에 따라 산정되며, 요양기관은 운영현황을 건강보험심사평가원에 통보해야 한다. 미제출 시 회송료를 산정할 수 없으며, 산정 기준은 다음과 같다.
- 전담 인력: 진료협력센터에 배치된 인력 수
- 병상 수: 신고된 병상 수를 기준으로 하며, 전전월 15일자 허가병상수로 산정된다.
4. 감염예방·관리료 기준
감염예방·관리료는 직전분기 평균 병상 수 대비 직전분기 평균 감염관리 전담간호사 수에 따라 구분된다. 적용 기준은 다음과 같다:
- 병상 기준: 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 일반입원실, 정신과폐쇄, 중환자실, 격리병실, 무균치료실의 병상이다.
- 인력 기준: 감염관리 전담간호사는 월 평균 주 40시간 이상 근무해야 하며, 1년 이상 고용계약을 체결한 경우에만 산정 가능하다.
5. 호스피스 돌봄 상담료
호스피스병동에서 말기암환자와 그 가족을 대상으로 의사, 간호사, 사회복지사가 실시하는 전인적인 돌봄 상담에 대한 산정 기준이 명확히 규정되었다. 초회 상담은 최초 입원 시 의사, 간호사, 사회복지사가 각각 60분 이상 상담을 실시해야 하며, 제2회 상담은 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 60분 이상 각각 상담을 실시한 경우 주 1회 산정된다.
6. 자문형 호스피스 상담료
자문형 호스피스팀이 환자 평가 및 돌봄계획 수립 등을 포함하여 전인적 돌봄 상담을 실시하는 경우에 대한 산정 기준도 마련되었다. 초회 상담은 자문형 호스피스팀이 첫 돌봄계획 수립 및 개별 환자에 대한 사례관리를 포함하여 상담을 실시한 경우에 산정되며, 재회 상담은 동일 기관의 동일 환자에게 1회에 한하여 산정된다.