서울의 한 대학병원 수술실 밖에서 필자는 목격했습니다. 중국에서 온 한 남성이 간이식 수술 후 퇴원 준비를 하며 중얼거렸습니다. "한국 건강보험으로 9천만 원 절약했어. 본국에선 수술비 3억 넘는데..." 그의 말엔 기쁨보다는 계산이 묻어났습니다. 이 사례는 2019년 개정 전 외국인 건강보험 시스템의 치명적 허점을 적나라하게 보여줍니다 .
🔍 개선 전: 무임승차의 구조적 허점
- 3개월 체류만으로 모든 문이 열렸다
- 2019년 이전, 외국인은 단 3개월 체류만으로 건강보험 가입 자격을 얻었습니다. 더 큰 문제는 가입이 임의적이었다는 점입니다. 의료 서비스가 필요할 때만 "편리하게" 가입해 고액 치료를 받고 바로 탈퇴하는 사례가 빈번했습니다 .
- 통계가 이를 증명합니다: 1천만 원 이상 고액 진료를 입국 6개월 이내 받은 외국인 비율이 5년 새 2배 증가했습니다. 한 보험 연구원 보고서는 "진료 목적의 체류가 증가하며 재정 악화를 부추겼다"고 지적했습니다 .
- 피부양자 제도의 충격적 남용
- 개정 전 가장 큰 문제는 해외 거주 가족까지 피부양자로 등록할 수 있었다는 점입니다.
- 실제 사례: 한 외국인이 사위의 피부양자로 등록한 뒤 2주 만에 간질환 수술로 9천만 원을 보험에서 지원받았습니다.
- 또 다른 사례: 협심증 치료로 4개월간 진료 후 2,600만 원을 지원받고 바로 출국 .
- 이로 인해 2013~2016년 외국인 부정수급 건수는 내국인의 2.4배에 달했습니다 .
- 개정 전 가장 큰 문제는 해외 거주 가족까지 피부양자로 등록할 수 있었다는 점입니다.
- 보험료 대비 3배 넘는 진료비 지출
- 2017년 기준 외국인 지역가입자의 보험료 대비 급여비율은 3.22배로, 내국인(1.06배)의 세 배를 넘었습니다.
- 이들의 1인당 월평균 진료비는 11만 300원으로, 직장가입 외국인(5만 4,707원)보다 두 배 이상 높았습니다 .
⚖️ 개선의 핵심: 2019년 7월, 판도를 바꾼 세 가지 변화
- 체류 기간 및 가입 조건 강화
- 가입 요건: 3개월 → 6개월 체류로 연장
- 가입 형태: 임의가입 → 의무가입 전환
- 예외: 유학생(D-2), 결혼이민자(F-6)는 입국 즉시 적용 .
- 피부양자 요건 대격변
- 해외 거주 가족의 피부양자 등록 완전 차단
- 국내 체류 외국인만 피부양자 자격 부여, 단 6개월 이상 체류 시에 한함 .
- 보험료 체계 현실화
- 소득 파악 어려운 외국인에게 평균 보험료 이상 부과 (2019년 기준 월 13만 5,000원)
- 영주권자(F-5), 결혼이민자(F-6)는 내국인과 동일한 소득·재산 기준 적용 .
📊 개선 후 변화: 숫자로 입증된 효과
- 적자에서 흑자로의 반전
- 2021년 외국인 부문 건강보험 수입: 1조 6,000억 원
- 지출: 1조 1,000억 원 → 5,200억 원 흑자 기록 .
- 중국인 대상 적자도 2018년 1,500억 원 → 2021년 109억 원으로 급감 .
- 부정수급 차단 장치 가동
- 보험료 체납 시 체류 기간 제한 및 재입국 불이익 도입
- 건강보험증 대여·도용 시 처벌 강화: 벌금 1,000만 원 → 3,000만 원, 징역 1년 → 3년 .
❗ 남은 과제: 완벽한 고치는 없었다
- 차별성 vs. 형평성의 줄다리기
- 보험료 인상으로 외국인들의 불만이 증가했습니다. 한 연구기관은 "제도 강화가 외국인의 차별감을 높여 수용성을 떨어뜨렸다"고 지적했습니다 .
- 상호주의 원칙의 함정
- 일부 정치인은 "중국인만 혜택을 축소해야 한다"는 주장을 펼쳤습니다. 그러나 전문가들은 반박합니다:
"중국은 피부양자 제도 자체가 없어 비교 자체가 무의미합니다.
게다가 사회보험을 출신국별로 차등 적용하는 건
행정적 불가능성을 넘어 보험의 본질을 훼손합니다" .
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- 의료 사각지대 재출현 우려
- 인도적 체류자 등 취약 계층이 보험 가입에서 배제될 수 있다는 지적이 제기됐습니다. 정부는 이에 대해 난민과 인도적 체류자에게 보험료 감면을 적용하는 타협안을 내놓았습니다 .
💡 교훈: 재정과 인권의 저울추
2018년 한 정책 관계자는 이렇게 말했습니다:
"건강보험은 한국 국민의 헌혈로 만들어진 공공재입니다.
하지만 인간다운 치료를 받을 권리는 체류자 모두의 기본권이죠.
우리는 이 두 가치 사이에서 최적점을 찾아야 합니다" .
개정 이후 외국인들의 의료 이용 패턴이 바뀌었습니다. 단기 체류자가 고액 진료를 받는 사례는 줄었고, 장기 체류 노동자나 유학생들의 정기적 관리가 늘었습니다. 이는 시스템이 "악용 차단"과 "필요한 보장" 을 구분하기 시작했음을 보여줍니다 .
▶️ 미래를 향한 제언
- 체류 목적별 차등 보험료 도입
유학생·근로자 등 장기 체류자와 관광객의 보험료를 달리 책정해야 합니다. - 보증금 제도 검토
일정 금액을 예치하게 하고 미사용 시 환급하는 방식이 진정한 '의료 관광'을 유도할 수 있습니다 . - 전 세계적 기준 제시
한국의 개정안은 싱가포르(외국인 의료비 3배 부과), 일본(가입 체류기간 연장) 등에도 영향을 미쳤습니다. 이제 한국은 "공정한 보험 모델" 을 수출할 기회를 갖게 됐습니다 .
✨ 마무리: 더 이상 새지 않도록
한 의료경제학자는 개정안을 이렇게 평가했습니다:
"이번 조치는 막았어도 여전히 완벽하진 않습니다.
하지만 건강보험이라는 배가 외국인이라는 구멍으로
가라앉는 걸 막은 첫 번째 철판이 됐다는 점에서 의미가 큽니다" .
2019년 개정은 결코 "외국인 배제"가 아닙니다. 오히려 시스템의 지속 가능성을 확보해 정작 필요한 이들에게 더 오래 혜택이 가도록 하는 장치입니다. 재정 건전성과 보편적 의료권이라는 두 마리 토끼를 잡기 위한 한국의 도전은 지금도 계속되고 있습니다.